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福祉関連の本の紹介と、ちょっとした福祉にかんする話題を提供するコーナーです

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小林桜児『人を信じられない病―信頼障害としてのアディクション―』(日本評論社2016年)のご紹介

(安心づくり安全探しアプローチのブログに書いた本書の紹介記事に、紹介内容をプラスしてアップしました。)


アルコール依存症の人たちに対する援助アプローチとして「動機づけ面接」が主流になっているのに、昔の「底つき体験」を進めることが基本、と考えている援助職がまだ少なくない、という話を、先ごろ、PSWの知人から聞きました。


私自身、昔、「障害者・病者と家族関係」とか「アルコール依存症者をめぐる相互作用とラベリング」といった論文を書いていたとき、妻が夫の飲酒に関与せず「妻自身の人生を生きる」ことを支援することで、夫の「底つき体験」をもたらす、ということが効果的な治療法と考えていました。

高齢者虐待防止の安心づくり安全探しアプローチ(AAA)を仲間と開発したころ、援助を拒否する人へのアプローチを検討した際、「動機づけ面接」の本に目を通しましたが、そのときは解決指向アプローチと似ているなという印象をもっただけで、きちんと読まず、それ以上、理解しようとしませんでした。

ですので、今回の知人の指摘は、私自身にもあてはまりそう、と思い、知人に学ぶための本を推薦してほしいと頼みました。アディクション全般について読みやすいものとして教えてもらったのが本書です。

興味深く読みました。特に、アディクションは信頼関係障害であるということ、その「仮説」に基づけば、アプローチは当然、「動機づけ面接」になることがよく理解できました。

以下、小林さんの文章を勝手にまとめさせてもらい、一部ご紹介します。

***

覚せい剤や多剤といったハードドラッグ群のアディクトたちは、貧困家庭に育った者が多く、15歳までに親による虐待や暴言にさらされた体験、離別や自殺などによる親の喪失体験、怠学や非行経験、いじめられた経験などをもっている者が多い。

彼らは、いくつもの生き辛さのなかで、なんとか生き延びてきたものの、安心感や安全を提供してくれる他者との出会いがないまま孤立していった人たちである。

アルコールや向精神薬、危険ドラックなどのソフトドラッグ群のアディクトは、ハードドラッグ群に比べると虐待体験など明白な生き辛さをもっておらず、学校を卒業し、就職してそれなりに社会に適応している者が多い。

だが、親に抑圧、支配されてきた生育歴など、その人なりの生き辛さを抱えている。心理的安心感や満足を犠牲にし、我慢と周囲への過剰適応によって生き延びてきた人たちである。しかし、周囲に自分の感情を受け止めてもらえない無力感と、抑圧された不満や怒りは決して消えていない。

全般的に「明白な生き辛さ」を抱えているハードドラッグ群のアディクトたちも、「暗黙の生き辛さ」を抱えているソフトドラッグ群のアディクトたちも、信頼感が総じて低い。ハードドラック群とソフトドラック群のうちのアルコールのアディクトは、重症な者ほど他者への信頼度が低く、ソフトドラッグのうちの薬物アディクトたちは、自分への信頼度が低い。

どちらにしても、なんらかの生き辛さがあり、それによって、早い段階で家庭や学校に居場所を失うか、居場所があっても我慢と努力(過剰適応)を続けなければ、周囲に見捨てられてしまうとういう不安を抱え、やがて、人よりもアルコールや薬物という「物」の薬理効果に頼り、しがみつくようになっていく。

つまり、アディクトは「信頼障害」と言える。

こうしたアディクトたちに対する支援の方法としての動機づけ面接の原則は、以下のとおり。

・ 「やめさせたければ、『やめろ』と言わない。」正論を説くという「正したい反射」は、反発心を誘発する。
・ 「上からの目線」を排除し、援助者の価値観で裁かない
・ 患者が関心を寄せる話題を優先する
・ 患者の欠点より長所をみつけること
・ 患者の語っている内容から、その本意を援助者が汲み取り、要約して返すこと
・ 断酒断薬へと踏み出す「変化の言葉」を換気するような開かれた質問を行っていく
  「現状の何を変えないといけないと思っていますか?」
  「仮に断酒断薬ができたら、何が変わるでしょう?」-----


信頼障害の彼らに、ラベリングをせず、ステレオタイプ的な思い込みも廃して、徹底して信頼を寄せ、話を訊く。


たとえば、

初診でイライラしていた彼に対して、犯罪者扱いせず、たんに発達障害などとレッテルを貼ったり、覚醒剤が脳に与えた影響で、衝動的な覚せい剤の使用がとまらなくなった人、などと短絡的に解釈したりすることもなかった。 生き辛さや、本人の言い分に耳を傾けると、次第におだやかな表情と口調になっていった。


対人不信の歴史に共感を示すことで、かれらが物ではなく、人に頼ってみようと思い始める可能性が生まれる。


人を信頼すること、人に頼ってよいのだと思えるようになることが、かれらにとっての回復なのだから、通院してきていて、アルコールや自傷行為などがとまっている、「大丈夫です、止まっています」と言うだけの患者には安心することができない。 


人の前で、自分の多様な感情を言葉にできず、過剰適応を続けているのだから。まだ、人に適切に頼る能力が身に付いていないのだから。  


アディクトにとって見捨てられたくない人は、家族など親密な人。見捨てられたくないからそれらの人には本音がもっとも言いにくい。だから、本音の感情を正直に話す練習相手として、最初に出会う援助者が重要。


面接の場面で、かれらが日々思っていることを感じていることを正直に話す練習ができ、
援助者がその感情言語に気づき、積極的にフィードバックすること。
 負の感情⇒  そんな気持ちになるのは当然、よく気づけましたね。
        正直に言えて偉いですね。   
 援助職に怒ってきたとしても ⇒  よく怒りをだせましたね。


援助職として気になる点が、アディクトが違法薬物を使用したり所持したりしていることを聞いたとき。このとき、警察へ通報するならば、せっかく勇気を出して援助職を信じてみようと思ったアディクトの気持ちを踏みにじることになる。これは、信頼障害を決定的に悪化させる行為である。


アディクトはほんとうに人を助けてもらえるか不安で信じられないから、人に頼ってみるという大きなジャッンプをすることを躊躇し、つい、昔の癖で物や単独行動に頼り続けてしまう。


その根源的な不安を解消するためには、不安がっていて次のステップに踏み出せないだめな自分も受け入れてもらえた、という成功体験の機会を援助者が何度も提供しなければならない。

********


本書に書かれている動機付面接の原則や、その原則に則った対応は、信頼関係(ラポール)の形成を第一に考えるソーシャルワークそのものです。また、関係形成が困難な養護者との関係づくりの方法として、解決志向アプローチに基いて開発した安心づくり安全探しアプローチ(AAA)と重なっています。


信頼関係障害をもつアディクトに、状況の変化への意欲、動機をもってもらうためにやることは、まず、信頼関係づくり。言われてみれば当然のことですね。ただ、動機づけ面接が、信頼という資源を獲得し直すために、感情表出を大変重視していると思います。

(著者は、他者が信頼できないこと、自分を信頼することができないことを合わせて、「信頼障害」と名付けていますが、私は信頼関係障害と呼ばせてもらいました。)


ただし、著者もきちんと指摘しているように、このアプローチは、断酒断薬の必要性を一切感じていない人には効果があまり期待できないですし、そもそも面接にやってこない人にはどうするか、という問題があります。

また、著者も言及しているように、信頼関係障害仮説がすべてのアディクトに当てはまるわけではないでしょう。


それでも、信頼関係づくりを第一とする面接法は、相手を傷つけるおそれがほとんどない、やってみるべき価値のあるアプローチでしょう。改めて動機づけ面接にかんする本を読み、その基盤となる理論や理解し、高齢者虐待事例への対応法の一つとして考えてみたいと思います。


また、動機づけアプローチの感情の扱い方についても学びたいと思います。というのも、安心づくり安全探しアプローチ(AAA)の研修では、このアプローチ、というよりも基盤とした解決志向アプローチが、否定的感情の緩和や肯定的感情の醸成に役立つこと、この肯定的感情が状況変化への意欲を喚起することなどを話しているからです。
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