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福祉関連の本の紹介と、ちょっとした福祉にかんする話題を提供するコーナーです

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小林桜児『人を信じられない病―信頼障害としてのアディクション―』(日本評論社2016年)のご紹介

(安心づくり安全探しアプローチのブログに書いた本書の紹介記事に、紹介内容をプラスしてアップしました。)


アルコール依存症の人たちに対する援助アプローチとして「動機づけ面接」が主流になっているのに、昔の「底つき体験」を進めることが基本、と考えている援助職がまだ少なくない、という話を、先ごろ、PSWの知人から聞きました。


私自身、昔、「障害者・病者と家族関係」とか「アルコール依存症者をめぐる相互作用とラベリング」といった論文を書いていたとき、妻が夫の飲酒に関与せず「妻自身の人生を生きる」ことを支援することで、夫の「底つき体験」をもたらす、ということが効果的な治療法と考えていました。

高齢者虐待防止の安心づくり安全探しアプローチ(AAA)を仲間と開発したころ、援助を拒否する人へのアプローチを検討した際、「動機づけ面接」の本に目を通しましたが、そのときは解決指向アプローチと似ているなという印象をもっただけで、きちんと読まず、それ以上、理解しようとしませんでした。

ですので、今回の知人の指摘は、私自身にもあてはまりそう、と思い、知人に学ぶための本を推薦してほしいと頼みました。アディクション全般について読みやすいものとして教えてもらったのが本書です。

興味深く読みました。特に、アディクションは信頼関係障害であるということ、その「仮説」に基づけば、アプローチは当然、「動機づけ面接」になることがよく理解できました。

以下、小林さんの文章を勝手にまとめさせてもらい、一部ご紹介します。

***

覚せい剤や多剤といったハードドラッグ群のアディクトたちは、貧困家庭に育った者が多く、15歳までに親による虐待や暴言にさらされた体験、離別や自殺などによる親の喪失体験、怠学や非行経験、いじめられた経験などをもっている者が多い。

彼らは、いくつもの生き辛さのなかで、なんとか生き延びてきたものの、安心感や安全を提供してくれる他者との出会いがないまま孤立していった人たちである。

アルコールや向精神薬、危険ドラックなどのソフトドラッグ群のアディクトは、ハードドラッグ群に比べると虐待体験など明白な生き辛さをもっておらず、学校を卒業し、就職してそれなりに社会に適応している者が多い。

だが、親に抑圧、支配されてきた生育歴など、その人なりの生き辛さを抱えている。心理的安心感や満足を犠牲にし、我慢と周囲への過剰適応によって生き延びてきた人たちである。しかし、周囲に自分の感情を受け止めてもらえない無力感と、抑圧された不満や怒りは決して消えていない。

全般的に「明白な生き辛さ」を抱えているハードドラッグ群のアディクトたちも、「暗黙の生き辛さ」を抱えているソフトドラッグ群のアディクトたちも、信頼感が総じて低い。ハードドラック群とソフトドラック群のうちのアルコールのアディクトは、重症な者ほど他者への信頼度が低く、ソフトドラッグのうちの薬物アディクトたちは、自分への信頼度が低い。

どちらにしても、なんらかの生き辛さがあり、それによって、早い段階で家庭や学校に居場所を失うか、居場所があっても我慢と努力(過剰適応)を続けなければ、周囲に見捨てられてしまうとういう不安を抱え、やがて、人よりもアルコールや薬物という「物」の薬理効果に頼り、しがみつくようになっていく。

つまり、アディクトは「信頼障害」と言える。

こうしたアディクトたちに対する支援の方法としての動機づけ面接の原則は、以下のとおり。

・ 「やめさせたければ、『やめろ』と言わない。」正論を説くという「正したい反射」は、反発心を誘発する。
・ 「上からの目線」を排除し、援助者の価値観で裁かない
・ 患者が関心を寄せる話題を優先する
・ 患者の欠点より長所をみつけること
・ 患者の語っている内容から、その本意を援助者が汲み取り、要約して返すこと
・ 断酒断薬へと踏み出す「変化の言葉」を換気するような開かれた質問を行っていく
  「現状の何を変えないといけないと思っていますか?」
  「仮に断酒断薬ができたら、何が変わるでしょう?」-----


信頼障害の彼らに、ラベリングをせず、ステレオタイプ的な思い込みも廃して、徹底して信頼を寄せ、話を訊く。


たとえば、

初診でイライラしていた彼に対して、犯罪者扱いせず、たんに発達障害などとレッテルを貼ったり、覚醒剤が脳に与えた影響で、衝動的な覚せい剤の使用がとまらなくなった人、などと短絡的に解釈したりすることもなかった。 生き辛さや、本人の言い分に耳を傾けると、次第におだやかな表情と口調になっていった。


対人不信の歴史に共感を示すことで、かれらが物ではなく、人に頼ってみようと思い始める可能性が生まれる。


人を信頼すること、人に頼ってよいのだと思えるようになることが、かれらにとっての回復なのだから、通院してきていて、アルコールや自傷行為などがとまっている、「大丈夫です、止まっています」と言うだけの患者には安心することができない。 


人の前で、自分の多様な感情を言葉にできず、過剰適応を続けているのだから。まだ、人に適切に頼る能力が身に付いていないのだから。  


アディクトにとって見捨てられたくない人は、家族など親密な人。見捨てられたくないからそれらの人には本音がもっとも言いにくい。だから、本音の感情を正直に話す練習相手として、最初に出会う援助者が重要。


面接の場面で、かれらが日々思っていることを感じていることを正直に話す練習ができ、
援助者がその感情言語に気づき、積極的にフィードバックすること。
 負の感情⇒  そんな気持ちになるのは当然、よく気づけましたね。
        正直に言えて偉いですね。   
 援助職に怒ってきたとしても ⇒  よく怒りをだせましたね。


援助職として気になる点が、アディクトが違法薬物を使用したり所持したりしていることを聞いたとき。このとき、警察へ通報するならば、せっかく勇気を出して援助職を信じてみようと思ったアディクトの気持ちを踏みにじることになる。これは、信頼障害を決定的に悪化させる行為である。


アディクトはほんとうに人を助けてもらえるか不安で信じられないから、人に頼ってみるという大きなジャッンプをすることを躊躇し、つい、昔の癖で物や単独行動に頼り続けてしまう。


その根源的な不安を解消するためには、不安がっていて次のステップに踏み出せないだめな自分も受け入れてもらえた、という成功体験の機会を援助者が何度も提供しなければならない。

********


本書に書かれている動機付面接の原則や、その原則に則った対応は、信頼関係(ラポール)の形成を第一に考えるソーシャルワークそのものです。また、関係形成が困難な養護者との関係づくりの方法として、解決志向アプローチに基いて開発した安心づくり安全探しアプローチ(AAA)と重なっています。


信頼関係障害をもつアディクトに、状況の変化への意欲、動機をもってもらうためにやることは、まず、信頼関係づくり。言われてみれば当然のことですね。ただ、動機づけ面接が、信頼という資源を獲得し直すために、感情表出を大変重視していると思います。

(著者は、他者が信頼できないこと、自分を信頼することができないことを合わせて、「信頼障害」と名付けていますが、私は信頼関係障害と呼ばせてもらいました。)


ただし、著者もきちんと指摘しているように、このアプローチは、断酒断薬の必要性を一切感じていない人には効果があまり期待できないですし、そもそも面接にやってこない人にはどうするか、という問題があります。

また、著者も言及しているように、信頼関係障害仮説がすべてのアディクトに当てはまるわけではないでしょう。


それでも、信頼関係づくりを第一とする面接法は、相手を傷つけるおそれがほとんどない、やってみるべき価値のあるアプローチでしょう。改めて動機づけ面接にかんする本を読み、その基盤となる理論や理解し、高齢者虐待事例への対応法の一つとして考えてみたいと思います。


また、動機づけアプローチの感情の扱い方についても学びたいと思います。というのも、安心づくり安全探しアプローチ(AAA)の研修では、このアプローチ、というよりも基盤とした解決志向アプローチが、否定的感情の緩和や肯定的感情の醸成に役立つこと、この肯定的感情が状況変化への意欲を喚起することなどを話しているからです。
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先日、ある精神科ソーシャルワーカーさんからいろいろ話を聞かせてもらったなかで、気になったことがあった。

その人はベテランワーカーなのだが、最近の若いワーカーさんを見ていて、大丈夫かとちょっと不安になるという。


たとえば、地域包括支援センターの若い社会福祉士さんが、高齢者と同居している娘さんが精神疾患のある人で、サービス導入がむずかしい、対応をお願いできませんか、と依頼してくる。


では、その方はどういう方なのか、どういう生活をしてこられた方か、今、どんな状況なのか、面接して得られた情報を教えてほしい、というと、面接はしていないのでよくわからないとのこと。


どうも精神疾患があるらしい、というだけで、ほとんど情報収集しないまま、連絡してくる。可能な範囲での情報収集を行い、ある程度の見立てを試みてから、ここのところがよくわからないので意見をいただきたいとか、改めて面接していただけないか、というように連絡をしてくることが、連携や協働の前提ではないか。


それをやらないまま丸投げに近い形での連絡は、怠慢として非難すべきより、そういう方との関わりを学ぶ機会の喪失という憂うべきこと、といった話であった。


多職種連携や多機関協働など、連携や協働の言葉がソーシャルワーク界や、地域包括ケアの論議で飛び交っているが、実際にそれを実践するには、ポリシーとスキルが必要だ。


それらがきちんと伝わっていないのか、地域包括支援センターの求められる機能や職員の業務が拡大するなかで、振れるところがあれば振ってしまわないと仕事が成り立たないのか。それとも、その人が指摘するように、そもそも関係づくりがむずかしいと思われる人との関係構築を「面倒」として嫌っているのか。


おそらく、どれも当てはまるのではないか。専門職としてのソーシャルワーク教育や研修の問題、制度上の不備の問題、ソーシャルワーカーという専門職に関する認識の問題。

思い込みを排するのはむずかしい。歳を重ねるごとにますます頭は固くなっていく。


先日、母のところに帰っていたとき、ご近所の方が来てくださって、3人でお茶をした。ご近所の方が作ってくださったおはぎを食べようとしたとき、母が、「入れ歯がなかった」と言って、洗面所に行ったのだが、「ない!」と言う。


朝食のときはあったはず。はて? 先日、やはり「ない!」と言ったとき、母の部屋に探しに行ったら、タンスの上に紙に包んで置いてあった。だから、今度も「そこだ!」と思って行ったのに、「ない!」「あれ?」


翌日は、2週間ぶりに帰京しなくてはならない。今日のうちに見つけなければ、、、
母は今、話していたことも忘れる。だから、今日は、私がいるからなんとかするけれど、ひとり暮らしの母は、明日は、まちがいなくパニックになってしまう。


必至になって探すのに、どうしても見つからない。タンスの後ろも、洗面台の後ろも、洗濯機の中にもゴミ箱の中にも「ない!」。ご近所の方にも一緒になって探してもらうが出てこない。。。

母は「そのうち、みつかるからいい」と言うが、絶対にそんなことは、、、


途中、どうしても外出せざるを得ないことがあり、しばし中断。帰宅後も必至に探すが見つからない。そのうち夕飯を用意するため、朝からそのままになっていたコーヒーカップを片付け、なかのコーヒーを捨ててカップをシンクに。それからお風呂洗いをしていたら、母が「あった!」と。


なんと、コーヒーを捨てたカップのなかに、母の入れ歯が残っていた。そういえば、食事の後、お茶を茶椀に入れ、そのなかで入れ歯を洗っていたことが、このところ何回かあった。。。


彼女の行動パターンをよーく思い出せば、思いつくことができたはず。タンスの上かどこかに置いたと思い込んでいた。パニックになっていたのは私のほうかも。結局、この日も探し物で1日が終わり。あーあ。
長い間、自分のホームページやブログに手を付けられないでいました。
バタバタ状態は相変わらずですが、再開し、また、少しずつ書けたらよいなと思っています。

今日は、私たちがやっている「安心づくり安全探しアプローチ研究会」の9月研修のお知らせをします。
高齢者虐待防止のための研修ですが、面接技術やケースカンファレンスのファシリテーションについて学ぶことを目的に参加してもらってもよい研修です。講義と同じくらいワークの時間がある研修ですよ。

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第7回 高齢者虐待防止のための安心づくり安全探しアプローチ研修

日時 2016年9月3日(土)・4日(日) いずれも 10:00~17:00
場所 首都大学東京南大沢キャンパス(東京都八王子市南大沢1-1)[ 交通案内 ]
5号館131/134(9月3日)、91年館多目的ホール(9月4日)
講師 副田あけみ(関東学院大学)、長沼葉月(首都大学東京)、土屋典子(立正大学)、松本葉子(田園調布学園大学)、松尾隆義(本研究会会員)、赤嶺あや(国分寺市役所)、石坂藍(国分寺地域包括支援センターなみき)

9月3日(土) 10:00~17:00
セッションA:家庭内虐待防止介入アプローチ基礎研修 セッションB:施設内虐待予防研修
9月4日(日) 10:00~17:00
セッションC:機関間協働研修

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詳細は、安心づくり安全探しアプローチ研究会のHPをごらんください。登録もHPからどうぞ。

http://www.elderabuse-aaa.com/seminar.html

リトルトーキョーサービスセンターに行き、日系のソーシャルワーカーさんから、センターの歴史や事業内容等について詳しくお聞きしました。


ここは、スタッフが160人のNPOで、社会福祉のセクションのスタッフは20人。もともとは、日系人のための住宅確保をするためアパートづくりから始まったそうで、今は、低所得者向け住宅の経営や維持管理、保育園経営、高齢者サービス、ケースマネジメント、コミュニテイ開発・イベント開催、サポートグループなど、幅広い活動をやっているそうです。


ソーシャルワーカーさんたちの日本とは違うなと感じた活動や、アドボカシーとしての活動内容、センターの今後の課題など、いろいろ報告したいことがあります。


午後は、近くの市で開かれる、日系人の団体の集まりで行われた医療保険についての説明会に参加。アメリカの医療保険は、利用者も支援するワーカーさんにとっても、とてもむずかしい制度であること、とにかく、自己選択が迫られる社会であることを、あらためて実感。オバマケアについてもちょっとだけ情報を得たので、これについても報告したいと思っています。


夜に、昔からの友人とながーく話し込んだので、いささか疲れました。明日以降、少しずつ報告するつもりです。

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